360-Grad-Analyse: Der Röntgenblick für Hochkostenfälle

Kennen Sie schon unsere 360-Grad-Analyse? Damit können Einzelfälle im Hochkostenbereich auf Plausibilität und Wirtschaftlichkeit durchleuchtet werden. Im Idealfall führt das neben einem Qualitätsgewinn zu Kosteneinsparungen im fünfstelligen Bereich.

Rund 60 Fälle waren es, die das Team von Dr. Dennis A. Effertz, Fachbereichsleiter  ArzneimittelmanagementPlus  und Krankenhaus, im vergangenen Jahr genau unter die Lupe genommen hat. Und was ganz grundsätzlich und mit eher banalen Fragen begann – Stimmen Krankheit und Medikament überein? – führte mehrfach zu erstaunlichen Ergebnissen. „Da geht es um große Summen, bei denen die Krankenkasse im Einzelfall schnell mal 50.000 Euro im Jahr sparen kann“, erzählt Dr. Ernst Pallenbach, Apotheker im Abrechnungszentrum Emmendingen. Etwa dann, wenn das Körpergewicht des Patienten knapp über der Verordnungs-Gewichtsklasse liegt, eine niedrigere Medikation aber möglich und sinnvoll ist. „Die Frage ist dann: Braucht man die Dosis für das eine Kilo, für das eine neue Ampulle notwendig ist, denn noch? Oder sagt man, das eine Kilo ist nicht entscheidend, es sind alles nur Normwerte. Eventuell könnte der Patient ja auch ein Kilo abnehmen.“ Ganz individuell sind die Fragen, mit denen sich das fachlich versierte und hochspezialisierte Team des Abrechnungszentrums Emmendingen im Auftrag der Krankenkasse an die einzelnen Fälle macht – genauso individuell wie die Indikationen: „Oft sind es Diagnosen wie Diabetes, die mit besonders hohen Kosten verbunden sind. Aber auch onkologische Krankheiten oder Hämophilie, bei der Blutgerinnungsfaktoren benötigt werden, weil die Patienten sonst verbluten. Und was fast immer auf den vorderen Plätzen rangiert: seltene Stoffwechselerkrankungen wie Morbus Fabry oder Morbus Pompe.“

Sowohl mit den Krankheitsbildern als auch mit der Medikation kennt sich das Apothekerteam des Fachbereichs ArzneimittelmanagementPlus (AMM+) bestens aus. Und gleichzeitig ist jeder Fall eine spannende Herausforderung: „Man muss in die fachlichen Punkte umfassend einsteigen. Es gilt, sehr viele Daten auszuwerten – da knien wir uns immer tief rein, um genau zu verstehen, worum es geht. So können wir hinterher aufzeigen, wie bei diesen Fällen möglicherweise Geld eingespart werden kann. Wir wollen, dass wirtschaftlicher gearbeitet werden kann, ohne etwas zu verschlechtern“, formuliert Dr. Ernst Pallenbach die Herangehensweise. Und selbst wenn bei der fachkundigen Begutachtung herauskommt, dass alles in Ordnung ist, die Medikation stimmt und die hohen Kosten tatsächlich gerechtfertigt sind, kann das der Krankenkasse weiterhelfen – „das vermeidet vielleicht den einen oder anderen Brief an den behandelnden Arzt“, weiß Dr. Ernst Pallenbach.

Seit 2019 bietet das Abrechnungszentrum Emmendingen das Wahlmodul „360-Grad-Analyse“ an. Bei der Begutachtung wird ein genaues Schema zugrunde gelegt: Die Fälle werden nach absoluten Arzneimittelkosten oder nach kassenindividuell auffälligen Ausgabensteigerungen selektiert, alle für diese Fälle notwendigen Daten und regulatorischen Informationen wie GBA-Beschlüsse, Therapiehinweise etc. werden zusammengetragen. So entsteht für jeden Einzelfall im Dialog mit der Krankenkasse ein komplexes Bild, das anschließend sorgfältig auf Wirtschaftlichkeit und Optimierungspotenzial abgeklopft wird. „Dann können wir im Idealfall aufzeigen: Hier gibt es eine wirtschaftliche Therapiealternative.“ Und die geht dann, verständlich aufbereitet und mit Vorschlägen und Empfehlungen versehen, an die Krankenkasse, die anschließend Spielraum für weitere Handlungsmöglichkeiten hat.

Ist das Modul 360°-Analyse auch ein Mehrwert für Ihre Krankenkasse, so melden Sie sich gerne bei Mariya Ilyukhina, Teamleiterin ArzneimittelmanagementPlus unter MIlyukhina@arz-emmendingen.de.  

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