Prüfen heißt sich austauschen

Von Heil- über Hilfsmittel und Arzneimittelabrechnung zum Datenschutz: Vier Prüfungsausschüsse der Krankenkassen gibt es im Abrechnungszentrum Emmendingen. Jeweils einmal im Jahr kommen die Ausschüsse zusammen und unterziehen die Dienstleistungen, die das Abrechnungszentrum Emmendingen für die Krankenkassen übernimmt, einer aufmerksamen Begutachtung. Gerade tagte der Prüfungsausschuss Heilmittel/Fahrkosten/Hebammen.

Immer, wenn der geräumige Konferenzraum des Abrechnungszentrums Emmendingen mit Arbeitsplätzen und viel Technik zum Großraumbüro umfunktioniert wird, ist klar: Hier tagt demnächst einer der Prüfungsausschüsse. Zwischen drei und fünf Tagen nehmen die Prüferinnen und Prüfer der einzelnen Ausschüsse intensiv die Dienstleistungen unter die Lupe, die die Krankenkassen an den externen Servicepartner ausgelagert haben. Für die Krankenkassen ist die Prüfung nicht nur ein Muss – sie sind verpflichtet, outgesourcte Dienstleistungen zu kontrollieren –, sondern auch ein wertvolles Kommunikationsinstrument: „Zum einen ist es gut, wenn man sich vor Ort überzeugen kann, welche Arbeit der Dienstleister erledigt – und wie könnte man das besser erreichen, als wenn man durch einen Prüfungsausschuss hinter die Kulissen blicken kann? Zum anderen ist der Austausch untereinander sehr wertvoll: „Die eine Krankenkasse handhabt Dinge so, die andere anders…, da ist einiges dabei, was man für die eigene Krankenkasse mitnehmen kann“ – so formuliert es Nicole Otto, die für die SECURVITA Krankenkasse aus Hamburg im Prüfungsausschuss Heilmittel/Fahrkosten/Hebammen sitzt.

Gerade war sie mit Kollegen zweier anderer Krankenkassen in Emmendingen auf Prüfreise, fünf Tage lang ging es um die Abrechnung von Hebammenleistungen oder die Zuzahlung für Transportfahrten zur Chemotherapie, aber auch um Administratives, wie den Workflow zwischen dem Abrechnungszentrum Emmendingen und den einzelnen Krankenkassen. Aktuell war zum Beispiel der Prozess der Genehmigungsanfragen ein zentrales Thema: „Wir haben festgestellt, dass Begriffe oder auch Sachverhalte teilweise auf beiden Seiten unterschiedlich interpretiert werden. Die eine Seite meint etwas Anderes als die andere – und was dann tatsächlich an Informationen vorliegt, kann noch einmal unterschiedlich sein. Manches hat das Abrechnungszentrum Emmendingen sogar bei der Arbeit behindert“, umschreibt Manfred Gerner von der BKK Freudenberg die Erkenntnisse, die er zur Klärung nach Emmendingen mitgebracht hat. Und tatsächlich: Mit der Prüfung ist einiges ins Rollen gekommen. „Aktuell sind wir dabei, manches, was uns als Krankenkasse gar nicht recht bewusst war, in den Vor- und Prüfeinstellungen zu ändern. Und wir wollen anregen, dass über diese Dinge ein regelmäßiger Austausch stattfindet und Regeln konsequent auf ihre Wirksamkeit abgeglichen werden.“

Beim Ortstermin wird dann allerdings nicht nur geprüft, sondern es werden auch Ideen entwickelt, die das Abrechnungszentrum Emmendingen nach der Prüfung weiterverfolgt, erzählt Manfred Gerner. „Vor Jahren kam uns der Gedanke, ob man Fahrkosten – die ja nach Kilometern bezahlt werden – nicht einfach per Google oder Routenplaner nachrechnen könnte. Dann hat sich Emmendingen darangesetzt und die Frage technisch und fachlich geprüft, und schnell war klar: Die Idee ist so nicht umsetzbar, weil die genauen Adressdaten oftmals fehlen oder beispielsweise vertragliche Details eine konkrete Kilometerprüfung nicht zulassen.“ Für Manfred Gerner ist auch die Nichtumsetzbarkeit ein gutes Prüfergebnis: „Wir bekommen es so zwar nicht hin, aber es war einen Versuch wert, es zu versuchen.“

Auch Nicole Otto sieht im Nachdenken über Veränderungen einen der großen Vorteile der Prüfung. Für sie ist der Prüfbericht, der zum Abschluss des jährlichen Checks geschrieben wird, ein zentrales Tool zur Qualitätssicherung: „Der ist immer ein Impulsgeber, sowohl für das Abrechnungszentrum Emmendingen als auch für die Krankenkassen. Wenn die Kunden die Tipps und Anstöße, die wir darin geben, für sich bewerten und mit ihren Anliegen auf Emmendingen zugehen würden, wäre das natürlich schön. Ich denke, es ist wichtig, dass der Prüfungsausschuss etabliert ist!“
 

Drei Fragen an den Prüfungsausschuss

Wie läuft die Prüfung ab und worauf achten Sie dabei?
Im Vorfeld überlegen wir uns, welche Unterlagen wir zu unseren Themen benötigen. Diese Wünsche senden wir mit entsprechendem Vorlauf an den Innenrevisor des Abrechnungszentrums Emmendingen, der den Ablauf der Prüfungswoche koordiniert. Wenn wir kommen, stehen die gewünschten Unterlagen auf einem Laufwerk für uns bereit. In Anlehnung an unsere Prüfthemen wird dann ein Prüfprogramm festgelegt. Wir orientieren uns auch daran, was wir im Vorjahr angemerkt hatten. Was ist daraus geworden? Ist das vielleicht verbessert worden? Oder falls es Auffälligkeiten gab: Wurden diese beseitigt? Wenn es in unserem Themenkreis gesetzliche Veränderungen gab, schauen wir, ob sie umgesetzt wurden. Wenn wir Fragen haben, rufen wir die zuständigen Mitarbeitenden vom Abrechnungszentrum Emmendingen an – sie kommen dann auf uns zu und wir sprechen gemeinsam über die Themen. Wenn wir alles geprüft haben, stellen wir bei der Abschlussbesprechung mit den ganzen Beteiligten unsere Ergebnisse vor. Das findet immer gleich im Anschluss statt, so dass der Inhalt des Prüfungsberichts allen Beteiligten bekannt ist und gegebenenfalls schon Maßnahmen eingeleitet werden können. Im Prüfbericht, der an die Krankenkassen und an das Abrechnungszentrum Emmendingen geht, halten wir fest, was uns aufgefallen ist.

Mit welchen Impulsen kehren Sie wieder in Ihre Krankenkassen zurück?
Das ist ganz unterschiedlich. Natürlich ist schon der Austausch untereinander sehr wertvoll. Wir erfahren in dieser Woche in Emmendingen durch den Kontakt mit den Kollegen eine ganze Menge und schreiben parallel eine Liste, was man sich zu Hause, bei der eigenen Krankenkasse, noch einmal anschauen oder verändern möchte.

Würden Sie anderen Krankenkassen raten, sich in den Ausschüssen zu engagieren?
Unbedingt! Es ist sehr interessant, wenn mehrere Krankenkassen daran beteiligt sind. Dieses Jahr sind wir coronabedingt zu viert, normalerweise sind wir zwischen fünf und sieben Prüfer. Je mehr Krankenkassen mitwirken, desto mehr Unterlagen können gesichtet und geprüft werden.

Im Prüfungsausschuss Heilmittel/Fahrkosten/Hebammen engagierten sich in diesem Jahr Daniela Bierfreund und Nicole Otto für die SECURVITA Krankenkasse, Manfred Gerner für die BKK Freudenberg und Ralf Krämer für die BKK Pfalz.