Vom MDK zum Medizinischen Dienst

„Immer zugunsten der Krankenkassen“ – so lautete die bislang vorherrschende Einschätzung über das Wirken der medizinischen Prüfinstanz auf Seiten der Krankenhäuser. Mitunter diese Vorstellung führte zum MDK-Reformgesetz, das zum 01.01.2020 in Kraft trat. Neutralität im Prüfgeschäft ist das Kernziel der Reform, die aus dem bislang den Krankenkassen angegliederten Organ eine Körperschaft des öffentlichen Rechts gemacht hat.

„Der ganze Prüfungsablauf wird sich ändern, weil sich künftig auch Haftungsfragen stellen werden“, schätzt Dr. Dennis Effertz, Fachbereichsleiter Krankenhausabrechnung im Abrechnungszentrum Emmendingen, die Situation ein. Was, wenn der Medizinische Dienst die Prüfung nicht innerhalb der Fristen durchführt oder Gutachten vor Gericht nicht „halten“? Das ist eine der Fragen, die sich in der aktuellen Situation stellen – allerdings beileibe nicht die wichtigste.

Zentrales Thema für Krankenkassen dürfte vielmehr die Tatsache sein, dass inzwischen nicht mehr selbst entschieden werden darf, wie viele und welche Rechnungen von Krankenhäusern geprüft werden sollen. Im aktuellen Übergangsjahr 2020 (das sich angesichts der Corona-Krise zudem abrechnungstechnisch als nie dagewesenes Ausnahmejahr präsentieren dürfte) können nur noch maximal 5 Prozent der eingehenden Rechnungen zur Prüfung an den Medizinischen Dienst gegeben werden. „Das heißt: Die Vorauswahl der Fälle und die fachlichen Vorprüfungen bei der Krankenkasse oder bei uns als Dienstleister müssen eine viel feinere Vorselektion der Fälle gewährleisten, damit eine medizinische Beanstandung mit hoher Wahrscheinlichkeit möglich ist, um Geld zurückzufordern“, sagt Dr. Dennis Effertz.

Die richtigen Rechnungen zum Medizinischen Dienst zu schicken, um monetär gute Ergebnisse zu erzielen – darauf kommt es mehr denn je an. Schließlich wurden auch die Aufwandspauschalen in Höhe von 300 Euro nicht abgeschafft. Daher gilt es negative Prüfausgänge natürlich zu vermeiden. „Ab sofort heißt es: Wie entscheide ich, welcher Fall Potenzial hat und welcher nicht?“, skizziert Dr. Dennis Effertz die neue Situation, auf die sich das Abrechnungszentrum Emmendingen in den letzten Monaten mit einer Umstrukturierung des Bereichs eingestellt hat. Abgeflachte Hierarchien, eine schlagkräftigere Teamaufteilung und mehr Entscheidungskompetenz im medizinischen Prüfungsteam sowie statistische Unterstützung bei der Fallauswahl sind die Maßnahmen, mit denen das Abrechnungszentrum Emmendingen auf das Quotenthema reagiert. Alle Mitarbeitenden die in Emmendingen die stationäre Abrechnungsprüfung betreuen sind mit medizinischen Leistungen von Haus aus bestens vertraut: Jede/r einzelne hatte zuvor in einem medizinischen Beruf gearbeitet. Und sie alle – von der OP-Schwester bis zum Pfleger – wurden nun als DRG-Fallmanager weitergebildet und auf Abrechnungsspezifitäten geschult, um im Abrechnungsverhalten genau die Dinge zu finden, die auffällig sind.

Noch ist das MDK-Reformgesetz zu frisch, als dass sich schon viel über den Umgang mit den neuen Abläufen und auch über mögliche Erstattungen sagen ließe. Zwar haben die Krankenhausexperten Simulationen durchgeführt, um zu überschlagen, welche Einsparungen unter den neuen Rahmenbedingungen erwartet werden können, allerdings ist mit tatsächlichen Ergebnissen frühestens Ende des dritten Quartals zu rechnen. Und das ist nicht nur auf die Corona-Thematik zurückzuführen, die das erste Quartal maßgeblich beeinflusst hat. Das Abrechnungszentrum Emmendingen hat auch zu Beginn des Quartals einen Rückgang der Abrechnungen beobachtet: „Man hat den Eindruck, dass die taktischen Spielereien im System anfangen. Es scheint Krankenhäuser zu geben, die Rechnungen zurückhalten, andere nicht – es wird sich noch herausstellen, wer wie taktiert“, kommentiert der Abrechnungs-Spezialist die Beobachtungen. Hinzu kommt: Der ganze Prüfprozess ist langwierig. Alleine die Durchlaufzeiten beim MDK betrugen bisher in der Regel 9-11 Monate“, weiß Dr. Dennis Effertz, der gespannt darauf ist, wie sich das MDK-Reformgesetz auf die Prüf-Abläufe auswirken wird. Er und sein Team sind in jedem Fall gut gewappnet.