Zwei Prüfungsausschüsse in kürzester Zeit

Ein Termin jagt den nächsten – zumindest in Bernd Hofmanns Terminkalender. Als Mitglied zweier Prüfungsausschüsse hat der Innenrevisor und Datenschutzbeauftragte der BKK Freudenberg im März die Prozesse im Abrechnungszentrum Emmendingen unter die Lupe genommen und wird es voraussichtlich im Sommer erneut tun. Sein Fazit nach dem ersten Termin: „Es war eine in jeder Hinsicht gute Prüfung!“

Herr Hofmann, Sie bereiten sich jetzt gerade auf Ihren zweiten Einsatz beim Abrechnungszentrum Emmendingen vor?

Ja. Im März war ich für den fachlichen Part Krankenhaus und die Koordination verantwortlich. Beim fachlichen Part hatte ich wertvolle Unterstützung durch einen Kollegen aus dem Krankenhausbereich der BKK Freudenberg. Die Kollegen von anderen Betriebskrankenkassen, zwei stellvertretende Vorstände und ein Abteilungsleiter Leistungen, haben sich um die organisatorische Ebene, den Benchmark und die Dunkelverarbeitung gekümmert. Die individuellen Stärken von unserem Prüfteam wurden damit optimal eingebracht. Bei der nächsten Prüfung – voraussichtlich im Sommer – wird es um den Datenschutz gehen.

Wie lief die Prüfung der Krankenhausabrechnung im März?

Es war eine Prüfung entsprechend der gesetzlichen Prüfpflicht nach dem SGB X. 2022 nahm die BKK Freudenberg zum ersten Mal am Prüfungsausschuss Krankenhaus teil. Und jetzt, ein Jahr später, haben wir uns die Entwicklung auf den verschiedenen Ebenen angeschaut.

Eine Ebene war die Fachliche, die andere Ebene das Organisatorische.

Wir stellten uns folgende Fragen:

Wie ist die fachliche Qualität der Bearbeitung durch Emmendingen? Wie ist der ganze Bereich strukturiert? Wie sieht das Organigramm aus? Wie ist die interne und externe Kommunikation? Funktionieren die internen und externen Schnittstellen? Holt man sich Unterstützung von außen? Nach Prüfung all dieser Fragen erschließt sich ein Gesamtbild. Zusätzlich haben wir uns die Prüfsoftware, das Kolumbus-Programm von der Firma innovas GmbH, angeschaut. Derzeit ist das die führende Prüfsoftware im Krankenhausbereich, in der Ansätze von Künstlicher Intelligenz enthalten sind. Es ist ein fortwährend lernendes System, das zum Beispiel bestimmte Scores vorlegt, etwa: Wie hoch ist aufgrund der bisher gemachten Erfahrungswerte die Wahrscheinlichkeit des Erfolges, dass man einen Fall dem Medizinischen Dienst (MD) vorlegt? Je nach Score prüfen die DRG-Fallmanager im Abrechnungszentrum Emmendingen, welche Fälle sie vorlegen. Das Haupt-Augenmerk unserer Prüfung lag darin, uns das Prinzip des Prüfsystems anzuschauen – welche Fälle werden vorgelegt und was macht Sinn? Welcher Fall generiert den höchstwahrscheinlichen Erfolg und wird dies von den Krankenhaus-Fallmanagern richtig beurteilt?

Hatten Sie das System auch im vergangenen Jahr im Blick?

Ja, das spielte auch im letzten Jahr eine zentrale Rolle bei unserer Prüfung. Ein besonderes Augenmerk lag darauf, wie die Prüfsoftware funktioniert und die Dunkelverarbeitung abläuft. Wir hatten uns zum Beispiel gefragt: Welche und wie viele Prüfregeln gibt es? Bei welchen Diagnosen werden sie angewandt? Und natürlich hatten wir uns auch den Benchmark angeschaut, weil daran inzwischen auch Krankenkassen teilnehmen, die nicht über Emmendingen abrechnen. Im Benchmark spielen auch die Prüf- und die Retaxierungsquote eine Rolle, so dass man vergleichen kann, wie die anderen arbeiten und wie Emmendingen im Schnitt liegt.

Im vergangenen Jahr hatten wir einen ersten Eindruck gewonnen und u. a. empfohlen, dass die Zusammenarbeit mit dem Hersteller innovas GmbH intensiviert wird, um die Möglichkeiten der Prüfsoftware Kolumbus noch effizienter und gewinnbringender zu nutzen.

Das Selbstverständnis unseres Prüfungsausschusses ist es, dass wir das Abrechnungszentrum Emmendingen nicht nur prüfen, sondern auch bestmöglich dabei unterstützen wollen, die Arbeitsprozesse noch besser zu machen.

Und zu welchen Ergebnissen sind Sie im aktuellen Prüfbericht gekommen?

Das Abrechnungszentrum Emmendingen befindet sich auf einem guten Weg - definitiv! Die kontinuierliche Verbesserung und weitere Professionalisierung gegenüber dem vorigen Jahr ist deutlich messbar, insbesondere durch die intensivierte Arbeit mit innovas und dem Kolumbus-System. Innerhalb des letzten Jahres sind natürlich weitere Erfahrungswerte mit der Prüfsoftware hinzugenommen. Wir sehen jedoch auch nach dieser Prüfung noch ein paar Potenziale zur Verbesserung; so soll das ja auch sein.

Das klingt nach einem sehr konstruktiven Miteinander innerhalb des Prüfungsausschusses.

Ja, es war eine Gemeinschaftsarbeit und eine tolle Prüfgruppe! Alle waren darauf aus, Emmendingen konstruktiven Input zu geben. Das muss grundsätzlich, finde ich, die Intention eines guten Prüfungsausschusses und auch einer guten Innenrevision sein. Sonst bekommt man das Vertrauen der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter nicht, sondern wird als Störfaktor wahrgenommen.

Übrigens war es schon beim letzten Prüfungsausschuss ein sehr gutes Miteinander. Das Abrechnungszentrum Emmendingen hat die Transparenz hochgehalten und uns zielgerichtet zugearbeitet. So war dieses Jahr alles von noch mehr Vertrauen geprägt. Wenn alle wissen, dass man fair und kooperativ miteinander umgeht und jeder profitiert, ist das eine ideale Voraussetzung für eine gute und konstruktive Zusammenarbeit.

Klar ist natürlich auch: Bei einer Prüfung kommen schon ehrliche Worte zum Einsatz. Aber es geht einfach um einen guten Umgang. Es wird sachlich Kritik geübt, und es wird auch gelobt, wenn etwas gut ist.

Eine sehr konstruktive Haltung. Mit der gehen Sie dann vermutlich auch in die Prüfung mit den Datenschützern?

Mit Sicherheit, denn der Prüfungsausschuss Datenschutz ist genauso aufgestellt. Wir sehen uns bestimmte Themen an und klären, was seit der letzten Prüfung gelaufen ist und ob unsere Empfehlungen umgesetzt wurden. Natürlich werden auch immer aktuelle Themen betrachtet. Das können zum Beispiel solche mit technischem Schwerpunkt sein: Wird die Digitalisierung bei Emmendingen datenschutzgerecht umgesetzt? Wir prüfen, ob die Prozesse mit dem technischen Leitfaden konform sind und ob die gesetzlichen Regularien eingehalten werden. Gerade im Datenschutz hat sich sehr vieles technisiert und stellt uns als Datenschützer vor ganz andere Herausforderungen als noch vor ein paar Jahren. Wir haben momentan eine sehr spannende und herausfordernde Zeit und mein Eindruck ist, dass die Politik die Technik sehr viel schneller vorantreiben will, als es sich in der Praxis tatsächlich umsetzen lässt. Die Politik macht einen riesigen Druck bei der technischen Umsetzung, ob das nun die elektronische Patientenakte oder andere digitale Themen sind. Und manches ist auf dem Papier schnell möglich, aber in der Praxis offensichtlich doch nicht so einfach zu realisieren.

Worauf freuen Sie sich besonders, wenn Sie das nächste Mal wieder nach Emmendingen kommen?

Ich freue mich sehr auf den Austausch mit den Kolleginnen und Kollegen und dass durch unsere Prüfung eine kontinuierliche Verbesserung und Weiterentwicklung der verschiedenen Prozesse erfolgt.

Bernd Hofmann ist bei der BKK Freudenberg Innenrevisor, Datenschutzbeauftragter und Referent für Sonderaufgaben.

Herzlichen Dank für das Gespräch!